11 febrero 2015

¿Por qué los ancianos en Gran Bretaña mueren antes de tiempo? por Danny Dorling (New Statesman)

Why are old people in Britain dying before their time?
por Danny Dorling (New Statesman)
¿Por qué los ancianos en Gran Bretaña mueren antes de tiempo? 
Las tasas de mortalidad de las personas de edad avanzada están aumentando en todo el país. Inicialmente, las autoridades culparon simplemente al tiempo frío.
«En tan solo cuatro meses, de diciembre de 1952 a marzo de 1953unos 12.000 residentes perecieron en lo fue entonces el desastre moderno más mortífero de civiles en Londres. La reacción pública inicial fue atribuir las muertes a la contaminación del aire. En aquel tiempo, la mayoría de los londinenses se mantenían calientes quemando carbón altamente contaminante. El aire frío se había apoderado del valle del Támesis a principios de diciembre de 1952 y no se había movido durante semanas.

El aire se volvió espeso esmog. Sólo en una semana murieron 4.703 personas, muchos más que las 1.852 que habían muerto durante la misma semana del año anterior.
A principios de 1953, un miembro del parlamento sitúo este episodio en su contexto cuando le preguntó al ministro de Vivienda, Harold Macmillan: "¿El ministro no aprecia que el mes pasado, sólo en el Gran Londres, murieron literalmente ahogadas a muerte por la contaminación del aire más personas que en las carreteras de todo el país en 1952?" Macmillan bien pudo haber apreciado la probabilidad de que el responsable fuera el esmog, pero también era reacio a gastar más en combustible sin humo para los pobres en un momento de austeridad.
Ordenó que se llevara a cabo una investigación oficial del gobierno; convenientemente propuso la hipótesis de que había sido la gripe la que había causado todas las muertes en exceso del invierno. Muchos diputados y el público en general mantuvo la sospecha. Ellos no pensaban que había sido sólo otro brote de gripe. Se movilizan, y en tres años, habían sido aprobadas leyes que requerían la quema de carbón más limpio y caro en ciudades como Londres.
Medio siglo más tarde, fue publicado un estudio en una revista académica que demostró que sólo una pequeña fracción de las muertes en los meses posteriores a la nube de esmog de 1952/53 podría haber sido atribuido a la gripe. Otros 8.000 londinenses murieron prematuramente debido a los efectos retardados de la nube de esmog en lugar de la gripe. Las muertes inicialmente habían sido atribuidas a la gripemás tarde se demostró que esa idea errónea había sido causada por un gobierno conservador deseoso de ahorrar dinero y evitar tener que tomar medidas. 
El esmog de 1953 es hoy importante. Nos habla de lo que pueden llegar a hacer los ministros y sus funcionarios. En 2012 y 2013, la influencia del gobierno y su falta de acción, en lugar de factores externos fuera de su controlpodrían de nuevo haber contribuido a un aumento de las muertes. Una vez más las muertes tienen lugar en un momento de austeridad y de nuevo el gobierno de turno preferiría ser capaz de señalar con el dedo a algunos "síndrome de tipo gripales" -culpa del frío aunque no haga frío- en lugar de causas que podría abordar. Esta vez es la austeridad en sí la que está siendo culpada, pero nadie está muy seguro de si más personas están muriendo ahora porque no pueden darse el lujo de calentar sus hogares o porque está empeorando la atención a los ancianos. Incluso podría estar en marcha una "bomba de tiempo" que estaría reduciendo de repente la esperanza de vida de toda una generación, como los cigarrillos lo hicieron en el pasado y la obesidad podría hacer en el futuro; pero parece poco probable. Todo lo que sabemos es que más personas murieron en 2012 y 2013 que en años anteriores.
También sabemos que las recesiones no suelen estar vinculadas con el aumento de la mortalidad. En el pasado, a menudo el número de muertes bajó durante las recesiones porque un menor número de personas trabajaban en industrias peligrosas debido a los despidos. Más recientemente, las caídas en accidentes de tráfico se registraron durante los primeros años de la recesión que comenzó en 2008, ya que menos gente podía permitirse el lujo de conducir. Pero hoy en día parece ser diferente, o por lo menos diferente para las personas mayores.
Entre 2008 y 2013, los recortes llevaron a aproximadamente 483.000 ancianos y personas con discapacidad en el Reino Unido a perder su servicio de atención o a no cumplir los requisitos para solicitarlo. De acuerdo con la Personal Social Services Research Unit (Unidad de Investigación de Servicios Sociales de Carácter Personal), las "reducciones... son particularmente graves para las personas mayores". En la actualidad se realizan menos millones de visitas de atención social al año a los ancianos de las que tenían lugar hace cinco años. Estas son las visitas personas mayores que se habrían evaluado como vulnerables, visitas que podrían resultar en la puesta en marcha de un curso de acción que llevara a la prevención de una muerte innecesaria. Los mayores recortes a las visitas se produjeron después de las elecciones generales de mayo de 2010. 
En julio pasado un informe interno de la agencia Public Health England, titulado Weekly and Monthly Provisional Figures on Deaths Registered in England and Wales; Outline of Reported Deaths in 2013 to Week Ending 5th July (Cifras provisionales de muertes semanales y mensuales registradas en Inglaterra y Gales; Esquema de muertes registradas en 2013 hasta la semana del 5 d julio), fue filtrado por el Health Service Journal. En una repetición de los acontecimientos de hace seis décadas, el informe revelaba que, "desde diciembre de 2012, se estima que la mortalidad tanto masculina como femenina han aumentado". No se trataba de un aumento normal; y para el grupo más afectado -los muy ancianos- las tasas de mortalidad, ya inusualmente altas durante la mayor parte de 2012, según se informaban, estaban en constante aumento.
El descubrimiento del Health Service Journal era impactante. Aquí, en sus propias palabras, es lo que se decía: "Cuando nos centramos en la mortalidad de personas de más de 75 años, se observa un rápido aumento de mortalidad para hombres y mujeres, presente a lo largo de 2012, y que continúa en 2013. La mortalidad femenina de mujeres mayores de 75 años a lo largo de 12 meses es actualmente más alta que en cualquier otro año desde 2009; y abril de 2013 presenció un aumento particularmente agudo. Es preocupante que las tendencias de mortalidad de la mujeres de más de 75 años parecen haber sido peores en las zonas de la atención prioritaria".
Las zonas de atención prioritaria son algunas de las zonas más pobres del país. Son esos lugares que tenían las mayores tasas de mortalidad prematura en un pasado muy reciente, y fueron objeto de intervención especial por el último gobierno laborista para tratar de reducir las desigualdades en salud en Inglaterra. Fue precisamente en algunas de esas zonas más pobres desde la que se empezó a informar en el verano de 2013 de que estaban empezando los mayores aumentos absolutos de mortalidad entre los ancianos, pero el exceso de muertes había venido ocurriendo a lo largo de los 12 meses anteriores. Ahora sabemos que, para las mujeres, entre los años 2011 y 2012, esto se tradujo en un descenso de la esperanza de vida después de los 65 años.
El Health Service Journal explicaba a sus lectores, en su mayoría trabajadores del servicio de salud e investigadores, que, como resultado del aumento de las muertes entre las personas mayores, 2012 había sido el primer año en el que en general la mortalidad había aumentado a todas las edades desde el año 2003. En aquel entonces, el aumento había sido seguido por una reducción muy pronunciada en las muertes al año siguiente, que reequilibraba la tendencia a largo plazo hacia una caída constante de la mortalidad y un aumento de la esperanza de vida. El aumento de 2003 fue un bache revertido rápidamente. La subida 2012-2013 parecía ser más que una tendencia.
Según el informe de Public Health England filtrado, a mediados de 2013 se había producido, "en todo caso, un mayor deterioro de la mortalidad en comparación con la observada [en el mismo periodo de 2012]". El número de muertes en Inglaterra en 2012-2013 había sido de 23.400 (5 por ciento) por encima de las expectativas de la Oficina Nacional de Estadística (ONS). Sin embargo, y aparentmente sin inmutarse, un funcionario anónimo reaccionó a la historia del Health Service Journal afirmando que "si el aumento de la mortalidad continúa a lo largo de 2013 y en el año 2014, habrá que hacer una consideración más detallada". 
Prorratear un aumento de la mortalidad sobre la base de que cada evento tiene una causa particular y singular no siempre es útil, pero tampoco lo es la inacción. Hace seis meses, el gobierno y organismos públicos estaban dispuestos a esperar otros 18 meses antes de actuar. Pero entonces el Health Service Journal no había publicado la historia que filtraba todo el informe original. En consecuencia, el organismo competente se vio forzado a asumir la responsabilidad. Así que, ¿cómo reaccionó Public Health England a la filtración de su informe? Disparó el mensajero.
El 15 de agosto de 2013, el orwelliano "director de conocimiento" de Public Health England publicó una carta abierta que sugiere que hubo deficiencias metodológicas en el informe interno filtrado y explicó: "Por ello, se solició al analista que dejara de hacer circular los informes" Los informes se detuvieron. Pero las muertes no lo hicieron. Y la necesidad de explicar el incremento se mantuvo.
Cambio en la cifra de receptores de
 atención sanitaria, Inglaterra (años 2000)

La carta del director de conocimiento iba acompañada por un nuevo informe, de ocho páginas, del Public Health England -Excess Winter Mortality 2012-2013 (Exceso de mortalidad Invierno de 2012-2013- que no explicaba las debilidades metodológicas del informe interno original, pero que decía en cambio que "la coincidencia temporal con la gripe A (H3N2) en el Reino Unido y Europa sugiere que la gripe ha contribuido de manera significativa". Y que la gripe era "un importante factor explicativo".
Contrasta el mensaje oficial (que es probable que en su mayor parte se deba a la gripe) con lo que se demuestra en los informes internos filtrados, que demuestran que la tendencia a largo plazo en Inglaterra de caídas en la mortalidad junto con aumentos en la esperanza de vida parecía haberse detenido en el año 2012; y que la situación se estaba deteriorando a lo largo de 2013. Era difícil saber qué creer. A continuación, la ONS publicó su propio informe en noviembre de 2013. Y la escala de muertes ha demostrado ser aún mayor.
El informe de la ONS afirmaba que el aumento de la mortalidad entre los ancianos no se debía a que el invierno de 2012/2013 hubiera sido frío. Los estadísticos del gobierno explicaron que, durante el invierno excepcionalmente frío de 2009/2010, el exceso de número de muertes en invierno había sido "similar al de años con inviernos suaves". Por lo tanto, no es tanto el frío, como el grado en el cual la gente puede permitirse el lujo de calentar sus hogares, y probablemente mucho más, el hecho de que sean visitados, lo que importa. La ONS informó que en 2012/2013 se había producido un aumento del 29 por ciento en las muertes, en comparación con el 15,5 por ciento del invierno anterior, con alrededor de 31.100 personas más muriendo que la media de meses no invernales. Destacó que la gran mayoría de estas muertes prematuras se produjo entre las personas mayores de 75. Esto es un mayor número de exceso de muertes inexplicables que todas las atribuidas a la nube de esmog de  1952-53. 
La ONS también puso en duda que la gripe fuera la causa principal del pico, diciendo: "La actividad gripal en 2012/13 fue relativamente baja..."
Lo único de lo que podemos estar seguros es de que la principal razón del aumento de las muertes en 2012/2013 no fue gripe. David Stuckler, un investigador con sede en la Universidad de Oxford, y Martin McKee, de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, ya han determinado que el aumento no se debe a la gripe y la neumonía, dos posibles causas que, estiman, contribuyeron sólo al 5.8 y el 3.5 por ciento del rápido aumento absoluto de la mortalidad de ancianos en el Reino Unido desde principios de 2012. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades también anunció recientemente que el Reino Unido tuvo uno de los niveles más bajos de intensidad de gripe en toda Europa durante el invierno 2012/2013. 
No son sólo los recortes a los servicios sociales locales que se sabe que coinciden con las muertes crecientes. La desorganización intencional del Servicio Nacional de Salud (NHS) y sus órganos de vigilancia que siguieron a la introducción de la Ley de 2012 de Salud y Asistencia Social puede que se lleven parte de la culpa cuando finalemente se lleve a cabo la autopsia. Se verá que los daños causados al NHS han ido más allá de las funciones de "conocimiento" y supervisión del viejo NHS. El NHS está ahora peor equipado para saber qué está pasando con la salud pública.
Las "reformas" de 2012 permitieron a los médicos de familia más posibilidades de elección en cuanto a que pacientes desearían tratar. Con esto no se trataba de aumento la posibilidad de elección del paciente, sobre todo para las personas mayores más débiles y minoritarias. La privatización del NHS ya puede estar desempeñando un papel en esta historia, más claramente porque la aplicación de la ley de 2012 pone las mentes del personal clínico en otros lugares. El secretario de Salud, Jeremy Hunt, también parece haber tenido su mente en otras cosas antes que en el creciente número de muertes. Sin embargo, recientemente, ha comenzado a llamar personalemente a jefes de hospitales del NHS en áreas que alcanzan sus objetivos prescritos, una acción que se describe como una "obsesión", "loca" y "obstaculizadora".
Simon Wessely, el jefe del departamento de medicina psicológica del Instituto de Psiquiatría del King's College de Londres, quien también es un médico practicante, lo expresó así: "Es difícil pensar en una política singular que hará más por ampliar la brecha de salud entre ricos y pobres que los últimos planes de Hunt. Las consultas de los médicos de familia van a ser valoradas en una escala de uno a cuatro. Adivine quien no será visto según la nueva puntuación: aquellos que no pueden viajar muy lejos debido a una enfermedad o porque no tienen transporte; los mal informados acerca de cómo engañar el sistema; las personas con problemas mentales, o con dificultades de aprendizaje o con demencia. Adivine quién será visto: los ricos, los ricos en información y que pueden trasladarse con facilidad". 
El reciente aumento de muertes entre los ancianos en Inglaterra ha sido tan grande que, en el invierno de 2013, la ONS anunció una disminución general de la esperanza de vida para aquellos por encima de los 65 años en comparación con las expectativas previas. The Guardian informó de esto como una caída del 2 por ciento de la esperanza de vida en el Reino Unido después de la jubilación en comparación con las proyecciones 2010-2011, y planteó la idea de que esto coincide muy de cerca con el despliegue del programa de recortes sin precedentes a las autoridades locales del gobierno de coaliación liderado por lo conservadores de 2010, así como los recortes a numerosos planes de apoyo social, la vivienda y las prestaciones sociales.
Lo que ha ocurrido en Gran Bretaña recientemente tiene pocos precedentes. Para encontrar aumentos absolutos sostenidos de la mortalidad por grupos de edad en Gran Bretaña a nivel nacional (fuera de la guerra), usted tiene que mirar de nuevo a la década de 1930. Para descubrir las razones por las que pudiera haber una caída en la esperanza de vida entre los ancianos en Inglaterra ahora, la mejor idea es buscar en qué parte del mundo rico se ha producido una caída similar en el pasado. El antecedente más cercano a lo que sucede en el Reino Unido se encuentra en lo que sucedió en los Estados Unidos bajo el último régimen republicano. Fue en el último año de recortes de los servicios sociales de la presidencia de George W Bush, durante el año 2008, que la esperanza de vida de los estadounidenses cayó por primera vez en 15 años. La edad muy avanzada (más de 85) fueron los más afectados.
El anuncio en julio de 2011 de que el operador de centros de asistencia privados, Southern Cross, estaba a punto de ir a la quiebra y que tendría que cerrar 752 de sus casas, tuvo probablemente un efecto mínimo sobre la salud de sus clientes ancianos y frágiles. Pero esa amenaza a los centros de asistencia fue posible sólo por el fracaso del gobierno de coalición de intervenir en una fase anterior. La BBC publicó el informe de que los 31.000 residentes de hogares al cuidadado de Southern Cross estaban en riesgo de desalojo como noticias del mundo de los "negocios", más que una historia de salud.
En 2012, una revisión de los efectos sobre la salud de la reubicación de enfermería a domicilio involuntario fue publicado por la Personal Social Services Research Unit. Demostró que las reubicaciones mal planificadas eran particularmente estresante, estando vinculadas  a una peor supervivencia. Además, consideró que la reubicación, especialmente tras una atención inadecuada y pobre, podría mejorar la supervivencia. Cuando la situación se volvía peor había aumento de las caídas, depresión, úlceras por presión, traslados hospitalarios, prescripción de antipsicóticos y reducción de la cognición, la comunicación y el funcionamiento social.
Hay muchos otros factores además de una epidemia de gripe que podrían haber contribuido al repunte de las tasas de mortalidad entre los ancianos en Gran Bretaña desde principios de 2012. La reducción de las visitas de los servicios sociales, cambios forzados de hogar debido a los recortes, y menos atención médica, pueden haber incrementado las muertes inesperadas entre los ancianos. En el otro extremo, es posible que, como la libra cayó en valor, los pensionistas de expatriados más débiles tuvieran que regresar a Gran Bretaña desde el extranjero, incluyendo algunos que recientemente se burlaban por quejarse de la pérdida de sus derechos de emisión de combustible de invierno. 
Una cosa que sí sabemos: la casi totalidad de las muertes en exceso se han producido desde el inicio del gobierno de coalición en mayo de 2010. La ampliación de las desigualdades en salud, que fueron instigadas durante el mandato de Margaret Thatcher como primera ministra, habían seguido creciendo a lo largo de los años del Nuevo Laborismo, aunque en esos años la salud de los pobres mejoró -pero no tan rápido como para los ricos- en todo menos en un solo lugar. El único lugar donde cae en la esperanza de vida ya antes de 2010 fue en los barrios más pobres de Glasgow. 
Las áreas prioritarias de Inglaterra, ciudades en su mayoría del norte y del centro de los diez distritos de Londres, fueron identificadas por primera vez en 2004 utilizando información sobre la privación y la mortalidad por cáncer y enfermedades del corazón, así como la esperanza de vida para determinar donde las personas se enfrentan a los mayores retos de la salud. Fue en esos lugares que las tasas de mortalidad de edad avanzada subieron más en el año 2012. Luego, en 2013, también se han encontrado que han ido en aumento las tasas de mortalidad de las personas mayores a través de la mayor parte del país.
Esperanza de vida de las mujeres de
más de 65 años en Reino Unido (años)
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